(नियम १८ को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)
बीउ बिजनको निकासी वा पैठारीको लागि दिने निवेदन

श्री सदस्य सचिवज्यू,
राष्ट्रिय बीउ बिजन समितिको सचिवालय,
………………………………………..

विषय ः …………………………………………………….

महाशय,

बीउ बिजन ऐन, २०४५ तथा बीउ बिजन नियमावली, २०६९ मा रहेको बीउ बिजन
निकासी/पैठारी र यस सम्बन्धी अन्य प्रावधानहरू बमोजिम कार्य गर्न इच्छुक भएकोले
मैले/हामीले निम्नलिखित सूचित बीउ बिजनको निकासी/पैठारी गर्न अनुमति पाउनको लागि यो
निवेदन दिएको छु / छौँ । निकासी/पैठारी गरिने बीउ बिजनको विवरण यसै साथ संलग्न छ ।
ऐनको दफा १५ बमोजिम सूचित बीउ बिजन निकासी/पैठारी गर्ने अनुमती पाउँ ।

(क) निवेदककोः
१. नाम, थरः
२. स्थायी ठेगानाः
३. पत्राचार गर्ने ठेगानाः
४. टेलिफोन नं.ः
(ख) निकासी / पैठारी गरिने बीउ बिजन राख्ने ठाउँः
(ग) निकासी / पैठारी गर्न चाहेको सूचित बीउ बिजनकोः
१. बालीको किसिमः
२. जातः
३. स्तरः
४. परिमाणः
५. पैठारी गरिने बीउ बिजन उपयुक्त हुने क्षेत्रः
६. बिक्री वा वितरण गर्ने क्षेत्रः
७. निकासी / पैठारी गर्ने मितिः
८. निकासी /पैठारी गर्ने देश र कम्पनी वा संस्थाः
९. बीउ बिजन सूचित भएको प्रमाणित कागजातको प्रतिलिपिः
बीउ बिजन निकासी / पैठारी गर्दा त्यस समितिले निर्धारण गरे बमोजिमको परिमाणमा नमूना
उपलब्ध गराउनेछु ।
निवेदककोः
दस्तखतः
नाम, थरः
ठेगानाः
मितिः